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斩断“人伤骗保”产业链

精细化理赔模式亟待完善

  近几年,在车险理赔领域,由“人伤黄牛”主导的车险骗保案件屡禁不止。近期,上海市公安机关成功破获特大虚增伤残等级骗取保险理赔金案,捣毁12个在本市连续作案的“人伤骗保”犯罪团伙,抓获“人伤黄牛”等犯罪嫌疑人125名,涉案金额近亿元。业内专家表示,控制“人伤黄牛”欺诈,合理合规进行人伤理赔,已成为车险行业风控的当务之急。

  

  “人伤黄牛”钻空子

  据了解,在交通事故处理中,由于理赔环节多、手续复杂,往往时间较长,甚至达一年以上。为解决相关理赔难题,社会上出现了一批特殊中介,他们熟悉理赔流程,专门为事故伤者代理索赔,从中收取服务费,俗称“人伤黄牛”。

  华东政法大学保险法研究所所长、教授李伟群对《上海千里马彩票报》记者表示,人伤领域鉴定存在很大的违规操作空间。“人的伤残鉴定共有十级,轻微的十级大约赔偿10万元,而一级(死亡)赔偿可达100万元。由于存在灰色空间,‘人伤黄牛’采用各种手段,上下串联,拿着不实的鉴定文件要求保险公司理赔。最后多赔的钱大部分流进了这些非法人士的腰包。”

  人伤理赔为什么会给这类非法“黄牛”牟利的空间?它对保险行业又会带来怎样的伤害?“近年来,车险规模在国内持续增长。去年车险保费总量第一次超过8000亿元。今年虽然整车销量不佳,但车险依旧正增长。统计显示,今年前5个月车险保费超过3300亿元,从这个速度看,2-3年内可能接近1万亿元。所以,中国已经毫无争议地成为全世界第二大汽车保险市场。”保险科技集团CCCIS高级副总裁兼中国区总经理侯恪对《上海千里马彩票报》记者表示,车险目前最大的问题是盈利性较差,相当一部分出在理赔环节。“从车险本身而言,目前整个行业有6000万台/次的年化出险,相当于每个自然日有几十万的车险报案,围绕每个案件有大量的汽车维修、零配件置换、工时的叠加、辅料,以及占相当部分的人伤。”

  “近年来,人伤在车险理赔中所占份额越来越大。在每年6000多万台/次的出险案例中,人伤所涉及的理赔达几百万元。”侯恪介绍,3年前国内车险理赔中,人伤占比在30%左右。但当前,每赔一块钱,接近四毛钱在人伤领域。举例来说,国内车险一年保费收入8000亿元,赔付约4000多亿元,其中,约有2000多亿元涉及人伤。“随着社会的进步,对人的关注度越来越高。以前车险购买50万元的人伤理赔已经足够,但现在人们多数将保额提升到150万-200万元。正是由于人伤赔付规模越来越大,给了许多不法分子可乘之机。去年‘人伤黄牛、人伤欺诈、里外勾结’等案件屡现报端,给保险公司带来很大困扰。”

  在谈及险企困境时,侯恪表示:“尽管各个保险公司请了很多具有医疗背景的医生、护士进行人伤方面的鉴定,但由于基础化、结构化数据堆积和系统管理能力不足,包括药品、伤情、诊疗方法等数据无法形成结构化标准,使车险人伤赔付仍停留在大量手工或半手工阶段,整个流程和时间拖得很长,令很多消费者出现了焦虑情绪,被‘医疗黄牛’钻了空子。”

  据介绍,目前上海市司法局已针对“人伤骗保”问题采取了一系列措施,包括对现有司法鉴定机构加强技术标准监管,加强对鉴定人的准入审核,开展行业整治、清理害群之马等。去年至今,上海市司法局共对52家鉴定机构和720名鉴定人进行资格审查,清退司法鉴定机构受理点33个,注销鉴定人93名。

  记者从上海市保险同业公会反欺诈中心了解到,2018年上海地区依托原保监会稽查局与公安部经侦局在全国范围内联合开展了“安宁2018”反保险欺诈专项行动,车险反欺诈工作是其中重要组成部分。截至2018年年底,公安机关立案41起,总计涉案金额1166.77万元,已破获案件28起,打掉团伙11个,抓获犯罪嫌疑人41人。保险公司通过相关线索排查,发现车险涉嫌欺诈案件2289件,止损金额6988.5万元。

  

  高科技打造“防火墙”

  除法律和监管层面的严打、严控外,车险反欺诈亟待打造另一道“防火墙”。

  “随着保险科技水平的提升,一些如‘社交网络分析’以及‘神经网络算法’等AI技术已运用到车险反欺诈系统中。未来随着AI科技的成熟,会有越来越多的AI科技被运用到车险反欺诈领域。”某险企车险业务相关人士指出。

  “美国车险行业每年赔付金额达11000多亿元,但其人伤赔付与车损赔付基本为1:1。事实上,越是发达国家,人伤赔付越贵。能将人伤赔付控制在合理水平,背后依靠的是数据的结构化管理和风险控制。反观国内,人伤理赔额快速从30%上升到40%,如果不尽快遏制,其对整个车险的冲击很快会超过车损赔付。”保险科技集团CCCIS战略副总裁Gregory Bannon对《上海千里马彩票报》记者介绍,与中国相比,美国在人伤理赔方面有几大优势:一是医疗体系的代码使用非常规范,包括ICD疾病编码,CPT(治疗)编码,便于入档和辨别;二是美国的医疗协会在整个医疗过程中提供了非常准确的医疗诊断路径,包括不同疾病需要治疗的周期、检查频率。这些都帮助保险公司在整个理赔过程中,有理可据;三是美国对于用药、检查的费用和标准在全国实现了标准化。所以,保险公司可以一目了然地知道正常、合理的医疗费用,继而了解报上来的医疗费用是否超标。

  “过去25年,美国与中国类似,大多是纸质化理赔流程。但近两年美国已经开始逐步转变为电子化模式,很大程度上缓解了美国的人伤医疗理赔的虚报和漏损。”Gregory Bannon表示,美国的解决模式主要注重三个领域,一是全自动化和电子化的工作流程;二是整合人工智能技术,做了大量的数据分析和挖掘;三是针对人伤领域,引入万物互联的概念,尽可能打通信息壁垒。

  “车险板块要想盈利,基础数据、系统治理、各种运营工具(如防渗漏、防欺诈),以及基于车联网、人工智能的理赔技术都非常重要。当数据不完善、系统处理能力不强,仅靠人员操作,很难达到精细理赔。” 侯恪指出。

  前述车险人士表示,科技以及大数据的运用需要建立在完善、扎实的底层数据基础上,目前行业在这方面亟待加强。

  另据了解,近日,由江苏南京市公安局与人保财险南京市分公司共同开发的“保险诈骗智能分析平台”已正式运行。该平台为全国首创,主要运用保险公司提供的大数据打击保险诈骗行为。

责任编辑:毛晓勇
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